En baby døde fordi mor ble sendt til en nedlagt fødeavdeling. En kvinne som fødte hjemme berget så vidt livet. Disse hendelsene skjedde med noen få måneders mellomrom.
I den førstnevnte hendelsen ligger nå saken hos Statsforvalteren i Møre og Romsdal Else May Norderhus og fylkeslege Karin Muller Mikalsen. Det er i første omgang bedt om en gransking av AMK sentralen i Ålesund for å avklare hvorfor kvinnen ble sendt til sykehuset i Kristiansund, hvor fødeavdelingen knapt har vært åpen hverken i 2021 eller 2022, og hvor tidligere direktør Øyvind Bakke og klinikksjef Georg Johnsen stengte den permanent fra august 2022.
Valget om å sende en prematurt fødende til et sykehus uten fødeavdeling bør så avgjort granskes. Premature fødsler før uke 26 skal til St. Olavs hospital i Trondheim. Tidens Krav skriver at en neonatallege ble fløyet inn fra St. Olavs. Hva var det som hindret at kvinnen ble sendt direkte til St. Olavs med helikopter?
28. oktober 2022 sendte Bunadsgeriljaen en forespørsel pr. e-post til Helse Midt-Norge om en «oversikt over ambulanseoppdrag for gravide/fødende i Helse Midt-Norge RHF totalt og fordelt på helseforetak og ambulansetype (bil båt, helikopter/fly) og hastegrad, for de siste tre år.» 1. november 2022 fikk vi svaret: «Disse opplysningene må vi innhente og dett kan ta litt tid.». Bakgrunnen for forespørselen var å få en oversikt over hvor ofte ambulanse benyttes for fødende, og da spesielt helikoptertransport.
I en sak i Aftenposten fremkom det at Møre og Romsdal skiller seg negativt ut når det gjelder dødelighet blant nyfødte. Fra 2014 til og med 2020 var dødeligheten i Møre og Romsdal høyere enn gjennomsnittet for landet. I 2020 var det 12 nyfødte med mor bosatt i Møre og Romsdal som døde. Daværende klinikksjef for Ålesund sykehus uttalte til NRK «Etter avtalen så er det slik at de minste premature skal fødes på St. Olavs hospital, og i 2020 så var det lite samarbeid rundt denne typen problemstillinger fordi man ikke fant møtearenaer. Siebke sier at de har diskutert tallene med St. Olavs og at de fremover til ha fokus på et tettere samarbeid.»
Hvorvidt dette er en uløst problemstilling bør også inngå i granskingen.
Vi må tro at statsforvalterens og fylkeslegens gransking av AMK-sentralen også omfatter hvorvidt nye rutiner er innført etter at fødeavdelingen i Kristiansund ble stengt og at de bygger på oppdaterte og grundige risikoanalyser.
Det er heller ingen grunn til å begrense granskingen til AMK-sentralen. Både kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten har lovpålagt ansvar for gravide, fødende og akutte hendelser. Hvis hverken den fødende eller AMK-sentralen hadde kontakt med en/begge vil også det være sterkt kritikkverdig. Et annet spørsmål som melder seg er hvordan ansvarsfordelingen er mellom kommune og helseforetak etter at fødeavdelingen ble stengt. Er det en god nok rolleavklaring?
Bildet viser skjermdump fra Helse Møre og Romsdals nettside 29. juli kl. 10.40. Det står tydelig at fødeavdelingen er stengt. Ikke like tydelig er informasjonen om beredskapsjordmor. Oppmøtested er riktignok ikke oppgitt, men besøksadressen er oppgitt å være Kristiansund sykehus. Det er også oppgitt at beredskapsjordmor er for kommunene Aure, Smøla, Halsa og Surnadal, men det er ikke eksplisitt angitt at fødende fra andre kommuner ikke kan benytte denne eller at beredskapsjordmor ikke har tilholdssted ved sykehuset i Kristiansund. Alt utstyr er fjernet fra fødeavdelingen, også gjenopplivingsbord, som i denne hendelsen kunne ha berget liv. Helsepersonell involvert var satt i en uholdbar situasjon. De har kunnskapen, men manglet utstyr til å hjelpe seg meg. Beslutningen om å fjerne dette bør også inngå i granskingen. Også i hvor stor grad dette er kommunisert både internt og eksternt i helseforetaket.
Statsforvalteren og fylkeslegen bør på eget initiativ også granske hendelsen hvor mor fødte uplanlagt hjemme. Dette var på vei til å bli en hendelse der tilsyn er påkrevd. Vi kjenner kvinnens identitet og kan gi dere nærmere opplysninger.
Enheter underlagt Helse Midt-Norge har i to tilsynssaker i 2020 fått påpekt brudd på spesialisthelsetjenesteloven.
«Statsforvalteren i Trøndelag har kommet til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp i forbindelse med denne fødselen. Det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. Helsepersonelloven § 16 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjensten § 6.» (Statsforvalteren i Trøndelag, avgjørelse om tilsynssak, 26.05.2021, sak 2020/5840 og sak 2020/5974. Lovtekstene er gjengitt under.
Både den kommunale og statlige beredskapen for fødende bør derfor inngå i granskingen. Å begrense til AMK-sentralen vil ikke gi et helhetlig bilde av hendelsesforløpet og det er overraskende at statsforvalteren og fylkeslegen begrenser granskingen til bare denne enheten.
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten§ 6.Plikten til å planlegge
Plikten til å planlegge virksomhetens aktiviteter innebærer følgende oppgaver:
- ha oversikt over og beskrive virksomhetens mål, oppgaver, aktiviteter og organisering. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt og hvordan det skal arbeides systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet i virksomheten
- innhente tilstrekkelig informasjon og kunnskap til å kunne planlegge og gjennomføre oppgavene
- ha oversikt over relevant regelverk, retningslinjer og veiledere, og planlegge hvordan dette skal gjøres kjent i virksomheten
- ha oversikt over områder i virksomheten hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav og områder hvor det er behov for vesentlig forbedring av kvaliteten på tjenesten og pasient- og brukersikkerheten
- planlegge hvordan risiko som beskrevet i § 6 d kan minimaliseres og særlig legge vekt på risikofaktorer forbundet med samhandling internt og eksternt
- ha oversikt over medarbeideres kompetanse og behov for opplæring
- ha oversikt over avvik, herunder uønskede hendelser, evalueringer, klager, brukererfaringer, statistikk, informasjon og annet som sier noe om virksomheten overholder helse- og omsorgslovgivningen, inkludert om tjenestene er faglig forsvarlige og om virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet.
